1.Ф.И.О. учащегося  

2.Дата рождения     

3.Адрес, телефон (домашний, рабочий, сотовый)

4. Дата посещения  

5.Настоящий акт обследования составлен членами комиссии в составе  

6. Цель посещения    

7.Сведения о составе семьи (всех, проживающих в квартире)  

8.Мать (Ф.И.О., возраст, род занятий)    

9.Отец (Ф.И.О., возраст, род занятий)     

10.Указать если есть криминогенный фактор: злоупотребление ПАВ (алкоголь, наркотики, жестокое обращение, невыполнение родительских обязанностей)    

11.При отсутствии родителей – указать причину: развод, смерть и т.д.  

12.  Братья, сёстры (возраст, место учёбы или работы)                                                   

 Сведения о прочих лицах, проживающих в квартире (отчим, мачеха, бабушка, дедушка и др.) 

13.  Характеристика жилья (тип дома, количество комнат, площадь квартиры, приватизирована или нет, кто является нанимателем жилья)

14.На момент посещения в квартире находились  

15.  Санитарное состояние квартиры    

16.  Наличие необходимой мебели и бытовой техники   

17.  Кто контролирует учёбу ребёнка  

18.  Кто посещает школу (собрания, текущий контроль)  

19.  Занятость ребёнка во внеурочное время  

20.  Наличие специально отведённого места для занятий ребёнка (есть, нет, где)     

21.  Наличие специально отведённого спального места у ребёнка (есть, нет, где)    

22.  Есть ли в семье проблемы с продуктами питания  

23.  Испытывает ли семья недостаток материальных средств  

24.  Взаимоотношения между членами семью    

25.  Выявление проблемы  

26.  Примечание    

27.  Выводы (в какой помощи нуждается)                                                 

                                                                 Подпись обследуемого  

                                                                 Подписи членов комиссии