Фамилия, имя, отчество.  

Дата рождения.

Класс.

Учебная деятельность

1. Успеваемость (преобладающие оценки, указать одинаково ли успевает по разным предметам)
2. Общее умственное развитие (кругозор, начитанность)
3. Развитие речи (запас слов, образность, умение выразить свою мысль)  
4. Способности к учению
5. Организованность в учебной работе
6. Интерес к знаниям (учится с интересом, без интереса, проявляет интерес к таким-то предметам)
7. Умения в учебной работе (умеет ли работать над учебным материалом, как усваивает этот материал - заучивает механически, с пониманием дела, умеет ли составлять план, конспект)

Труд  

1. Уважает ли труд или относится к нему пренебрежительно
2. Заинтересован ли в общественной полезности своего труда
3. Любит ли трудиться и что именно его привлекает в труде
4. Трудовые навыки и умения.
5. Организованность и дисциплинированность в труде
6. Есть ли привычка к длительным трудовым усилиям, какие виды труда предпочитает  

Способности и интересы  

1. Интересы.

2. Чтение (что и как читает)

3. Отметить, есть особые способности к какой-либо деятельности

4. Что намеревается делать в будущем. Проф. направленность.  

Дисциплинированность

1. Общая характеристика поведения

2. Выполнение школьного режима

3. Выполнение требований взрослых, типичные нарушения дисциплины

Общая направленность и активность

1. Отношение к общественной жизни коллектива

2. Интерес к общественной жизни страны

3. Какие общественные обязанности имеет

Взаимоотношения с коллективом

1. Положение в коллективе

2. Отношение к товарищам по классу, доволен ли положением в коллективе

Особенности характера

1. Ярко выраженные положительные и отрицательные черты характера (чувство долга, честность, организованность, настойчивость, эгоизм, недисциплинированность)

2. Есть ли повышенная обидчивость, упрямство, скрытность, замкнутость

3. Преобладающее настроение (веселое, грустное, подавленное)

Отношение к школе, семье.

1. Дорожит ли честью школы, что особенно ценит.

2. Отношение к учителям, к родителям, другим членам семьи.

Краткая характеристика "трудного" ребенка

1.Сопротивляемость педагогическим воздействиям:  

• контактность с классным коллективом:всегда; в главном; в отдельных видах деятельности; редко; чаще конфликтует, чем контактирует; постоянно конфликтует.  

• отношения с большинством педагогов:доброжелательные; нейтральные; отчужденные;
• враждебные реакция на педагогические требования:  доброжелательная; избирательная; нейтральная; враждебная.  

• податливость педагогическим воздействиям: обычная; противоречивая; высокая сопротивляемость.  

2.Уровень социально-ценного жизненного опыта:  

• опыт общения с людьми: широкий; ограниченный; узкий.  

• характер общения с людьми: контакты на полезной разносторонней основе; на ограниченной личной сфере;
• устойчивое проявление отрицательных поступков опыт участия в различных видах деятельности:  всесторонний; специализированный; ограниченный; слабый; 

• иждивенческий требовательность к себе при неудачах: растерянность при неудачах, низкий тонус; угрюмость; отчаяние; паника  

3.Я - концепция личности (эмоциональный аспект):  

• положительная:нравлюсь, способен, защищен.  
• отрицательная:не нравлюсь, не способен, 
• не защищен аномальная:эгоистическая, агрессивная,  ожесточенная

4.Отношение к своим недостаткам и негативным (отрицательным) свойствам:  

• требовательность к себе всегда; требователен к главному, снисходителен в мелочах; требователен под влиянием требований коллектива и учителей; не требователен; к себе отсутствует к другим требователен.  
• самокритичность: объективно оценивает достоинства и недостатки; объективная в главном, завышенная или заниженная самооценка; видит преимущественно свои достоинства, недостатки только под нажимом взрослых и сверстников, придирчив и нетерпим к недостаткам других.  

5.Уровень самоуправлением поведением:  

• может долго и качественно трудиться в области, которая его не интересует:да, нет, не совсем  
• быстро утомляет подростка однообразная и неинтересная для него, но важная для коллектива деятельность: да, нет, не совсем  
• условия устойчивости волевых усилий в достижении качества работы:при личной заинтересованности; чувстве ответственности;  контроле старших  

Принятие мер воспитательного, общественного воздействия, оказание всех видов материальной помощи.